Rezeptfreie medikamente gegen gicht

Akute Gichtanfälle konnten bereits in der Antike mit Extrakten der Pflanze timeless (Colchicin) gelindert werden [1], aber die vorbeugende Behandlung mit harnabsenkenden Medikamenten wird erst seit Mitte des 20. Jahrhunderts angewendet, als Probenecid [2] eingesetzt wurde. Allopurinol wurde 1964 als harnabsenkend beschrieben und ist heute die erste Wahl bei der Vorbeugung von Gicht.

In den letzten zehn Jahren wurde eine uratsenkende Behandlung zu einem früheren Zeitpunkt im Verlauf der Gichterkrankung empfohlen.

Sie basiert auf Evidenzüberprüfungen, die von mehreren Rheumatologie-Organisationen wie dem American College of Rheumatology (ACR) [3, 4] und der European League Against Rheumatism (EULAR) [5] durchgeführt wurden, und wird auch von den Behandlungsempfehlungen der Medical Products Agency aus dem Jahr 2016 geteilt [6].

Nur eine Minderheit der Patienten mit Gicht erhält eine vierfache Behandlung, die meisten erhalten eine zu niedrige Dosis, und Die Mehrheit wird innerhalb weniger Jahre aufhören.

Von Patienten aus Großbritannien, die nach den ACR/EULAR-Empfehlungen [5] Kandidaten für eine harnabsenkende Behandlung sind, werden nur 17 Prozent ein Jahr nach der ersten Gichtdiagnose behandelt, 30 Prozent nach fünf Jahren und 41 Prozent nach zehn Jahren [7]. Nach schwedischen Daten aus den Jahren 2011 und 2013 erhielten 30 Prozent der Patienten mit Gicht ein Jahr nach der Diagnose eine uratsenkende Behandlung [8].

Von allen Patienten mit Gicht in den Vereinigten Staaten erhielten 36 Prozent eine harnabsenkende Behandlung, eine Zahl, die von 2007 bis 2016 konstant blieb [9]. Dies deutet darauf hin, dass die Situation in weiten Teilen der Welt gleich ist und dass der Anteil der Menschen, die sich in Behandlung begeben, nicht zu steigen scheint. Darüber hinaus brechen viele Menschen die Behandlung ab. In Schweden brachen 75 Prozent die Behandlung innerhalb von 2 Jahren ab, und Patienten unter 50 Jahren, ohne Begleiterkrankungen und mit normaler Nierenfunktion, brachen die Behandlung mit größerer Wahrscheinlichkeit ab [8].

Unwissenheit über die Krankheit Gichtanfälle

sind bekanntlich sehr schmerzhaft, Und wenn mir ein Patient erzählt, dass mein großer Zeh so weh tut, dass ich das Laken nicht einmal tragen kann, vermutet man sofort Gicht.

Viele Patienten erleben Gicht als eine Krankheit mit großen Auswirkungen auf das tägliche Leben, und 40 Prozent stufen ihre Krankheit als schwer oder mittelschwer ein, so eine aktuelle schwedische Studie [10].

Patienten mit Gicht berichten oft, dass sie nur unzureichend über ihre Erkrankung informiert wurden, sie haben das Bild von Gicht als vorübergehende Erkrankung und wissen nicht über deren Ursachen und Behandlung Bescheid [11].

Selbst Gesundheitsdienstleister nehmen Gicht oft als eine harmlose Krankheit wahr, die nur im Zusammenhang mit Schüben behandelt werden muss und bei der keine kontinuierliche Behandlung erforderlich ist [12].

Jüngste Studien zeigen, dass es geschlechtsspezifische Unterschiede sowohl bei der Patientenerfahrung als auch bei der Behandlung von Gicht gibt. Frauen beschreiben, dass sie von der Gicht emotionaler betroffen sind und mehr Symptome auftreten als Männer [10].

Männer erhalten häufiger Ernährungsempfehlungen als Frauen, aber es sind Frauen, die mit größerer Wahrscheinlichkeit Ernährungsempfehlungen erhalten ändert ihre Ernährung. Männer und Frauen mit Gicht haben eine unterschiedliche Wahrnehmung der Ursache der Krankheit, wobei Männer häufiger über ihre Ernährung berichten, während Frauen angeben, die Ursache der Krankheit nicht zu kennen (Ulrika Bergsten, Halmstad, pers medd; 2019).

Biologisch scheint die Erkrankung jedoch bei Männern und Frauen mit dem gleichen Muster der Komorbidität ähnlich zu sein, aber die Gichterkrankung bei Frauen debütiert etwa 8 Jahre später [13].

Auch bei der Behandlung gibt es geschlechtsspezifische Unterschiede. Männer erhalten mit größerer Wahrscheinlichkeit innerhalb eines Jahres eine Behandlung ihrer Gicht als Frauen [8], und Frauen beenden ihre Behandlung häufiger als Männer [14].

Ein weit verbreiteter Irrglaube über Gicht ist, dass die Krankheit durch Lebensgewohnheiten selbstverschuldet ist [12]. Neue Erkenntnisse zeigen zwar, dass die Bedeutung genetischer Faktoren größer ist als bisher angenommen und dass eine eingeschränkte Nierenfunktion eine wesentliche Ursache für Gicht ist, aber sie ist nicht allgemein bekannt.

Die klassische Karikatur eines Patienten mit Gicht als Ältere, korpulente Männer, die zu viel Alkohol trinken, sind bis zu einem gewissen Grad noch am Leben und können dazu beitragen, dass Patienten nur ungern eine Behandlung in Anspruch nehmen. Eine verstärkte Verbreitung des Wissens über die Ursachen von Gicht würde wahrscheinlich dazu beitragen, dass die Patienten besser behandelt werden.

Akute Gichtanfälle

Tritt während einer laufenden harnabsenkenden Behandlung ein akuter Gichtanfall auf, sollte dieser nicht abgebrochen werden, da dies den Anfall verschlimmern kann.

Anders als bisher behauptet, kann eine harnabsenkende Behandlung während eines andauernden Gichtanfalls eingeleitet werden [15], wenn der Patient gleichzeitig eine adäquate Behandlung des akuten Gichtanfalls erhält.

Bei der Behandlung eines akuten Gichtanfalls gibt es in Bezug auf die Wirkung drei gleichwertige Alternativen: NSAIDs/Cox-Hemmer, Colchicin und Kortison (Tabelle 1). Die Wahl der Behandlung wird durch das Alter des Patienten, die Komorbidität und andere Medikamente bestimmt.

Zweite Wahl bei der Behandlung von akuten Gichtanfällen, wenn NSAR, Colchicin und Kortison kontraindiziert sind oder unzureichende Wirkung, kann in einigen Fällen Interleukin-1 (IL-1) -Hemmer sein. Diese werden als subkutane Injektionen verabreicht und sollten von einem Spezialisten auf der Station behandelt werden, der Erfahrung im Umgang mit diesen Medikamenten hat.

Kortison kann auch als intraartikuläre Injektion verabreicht werden (Abbildung 1, Fakt 1), die einen marginalen Einfluss auf den Blutzuckerspiegel hat und daher eine gute Alternative bei Diabetes sein kann.

Ein weiterer Vorteil ist, dass es manchmal möglich ist, einen Tropfen Exsudat für die Analyse von Uratkristallen zu aspirieren und so eine eindeutige Diagnose zu erhalten.

Harnabsenkung Die

präventive Behandlung mit Harnabsenkung wird in den Leitlinien der ACR und EULAR für die Mehrzahl der Patienten mit Gicht empfohlen [3-5] und umfasst alle Patienten mit häufigen Anfällen, Tofi oder dem Vorliegen von Komorbiditäten oder Nierensteinen (Uratetone).

Eine Nierenfunktionsstörung (ACR) und eine Skelettfunktionsstörung (EULAR) sind Indikationen, um bereits nach dem ersten Anfall eine arative-senkende Behandlung einzuleiten. Amerikaner Das College of Physicians (ACP) [16, 17] nimmt eine restriktivere Haltung ein und empfiehlt keine harnabsenkende Behandlung nach einem einzelnen Anfall oder bei spärlichen Anfällen.

Die Empfehlungen von ACR und EULAR basieren auf der Evidenz, dass eine Uratabsenkung unter das Sättigungsniveau die Neubildung von Kristallen verhindert und eine allmähliche Auflösung von Tofi bewirkt.

ACP ist der Ansicht, dass es an Beweisen dafür mangelt, dass die Senkung des Uratspiegels zu einer Linderung der Symptome führt und nicht nur zu niedrigeren Uratwerten. In einer Studie aus England aus dem Jahr 2018 [18] wurden 517 Patienten auf eine Standardbehandlung oder eine pflegerische Hochtitration von Allopurinol randomisiert, wobei der Urat einmal im Monat beobachtet wurde, bis der Zielwert <?360 mol/l erreicht war.

Nach 2 Jahren hatten 95 Prozent der Patienten in der pflegegeleiteten Behandlung im Vergleich zu 30 Prozent in der Standardbehandlung den Zielwert erreicht. Parallel dazu konnte eine deutliche Verringerung der Anzahl der Gichtanfälle und der Größe von Tofi sowie eine deutlich verbesserte Lebensqualität sowie eine gesundheitsökonomische Wirtschaftlichkeit in der Gruppe mit pflegegeleiteter Behandlung. Es gibt ähnliche Studien, in denen Sie Gichtsymptome als primären Endpunkt haben.

Das Ziel der Behandlung von Gicht ist es, dem Individuum eine dauerhafte Beschwerdefreiheit zu verschaffen, und um dies zu erreichen, ist es laut mehreren Studien notwendig, den Uratspiegel im Serum auf <-360 mol/l zu senken.

Bei Vorhandensein von Tofi- und/oder Urat-Nierensteinen kann der Zielwert auf <-300 mol/l gesenkt werden.

Die Medizinprodukteagentur empfiehlt, bereits nach einer Attacke eine uratsenkende Behandlung einzuleiten, wenn der Patient eines von mehreren Kriterien erfüllt, wie z.B. Alter unter 40 Jahren, Uratwert >?480 mol/l oder das Vorliegen einer Komorbidität (Abbildung 2) [6].

Während der ersten 3 bis 6 Monate der Behandlung besteht ein erhöhtes Risiko für akute Gichtanfälle.

Um dieses Risiko zu minimieren, wird eine niedrige Anfangsdosis (100 mg Allopurinol/Tag) mit schrittweiser Hochtitration auf das Zielniveau empfohlen. Eine solche Strategie bedeutet, dass relativ wenige Patienten erleben Attacken, die durch den Beginn einer harnabsenkenden Behandlung ausgelöst werden und daher keine prophylaktische Behandlung benötigen, was auch in der englischen Studie mit pflegergeführter Aufnahme gezeigt wurde [15].

Ein Vorteil ist, dass der Patient nicht mit mehreren Medikamenten Medikamente einnehmen muss. In einigen Fällen kann eine Prophylaxe mit Colchicin, NSAIDs oder niedrig dosiertem Prednisolon (5 mg/Tag) für 3 bis 4 Monate in Betracht gezogen werden, um dem Risiko akuter Attacken entgegenzuwirken. Eine gute Information und ein guter Dialog mit dem Patienten zu Beginn einer harnabsenkenden Behandlung ist wichtig, um die Patienten zur Fortsetzung der Behandlung zu motivieren und führt dazu, dass auf eine Prophylaxe oft verzichtet werden kann.

Da es 1 bis 2 Jahre dauert, bis Tofi aus dem Gewebe verschwindet, sollte die endgültige Dosis mindestens während dieses Zeitraums beibehalten werden.

Es ist wahrscheinlich, dass die Behandlung über viele Jahre und in einigen Fällen lebenslang fortgesetzt werden muss, da die Ursachen der Hyperurikämie (genetische Faktoren) und der Komorbidität bestehen bleiben, möglicherweise kann eine niedrigere Dosis verwendet werden. Dies ist jedoch nur unzureichend untersucht.

Viele Patienten mit Gicht haben auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen und benötigen zum Beispiel ASS und Diuretika.

Eine Reduktion oder ein Absetzen dieser kann zu einer gewissen Harnabsenkung führen, aber die Wirkung ist im Vergleich zu der von harnsenkenden Präparaten bescheiden. Thiazide gehören zu den Medikamenten, die eine bekannte uratsteigernde Wirkung haben und z.B. gegen Kalziumkanalblocker ausgetauscht werden können (Fakt 2). Von den Angiotensin-Rezeptorblockern hat Losartan eine gewisse uratsenkende Wirkung gezeigt, und von den lipidsenkenden Arzneimitteln haben sowohl Atorvastatin als auch Fenofibrat eine leicht harnsenkende Wirkung.

Die Wirkung von Änderungen des Lebensstils und dieser Medikamente ist jedoch marginal, weshalb Harnabsenker in der Regel notwendig sind, um den Uratspiegel unter den Zielwert zu senken.

Welche Behandlung soll man wählen?

Die uratsenkende Behandlung ist in den allermeisten Fällen effektiv, einfach und kostengünstig. Auf internationaler Ebene > zu 80 Prozent der uratsenkende Präparate von Allopurinol.

In Schweden ist Allopurinol die erste Wahl und macht 99 Prozent der uratsenkenden Medikamente aus [8].

In 90 Prozent der Fälle werden die Patienten jedoch mit einer zu niedrigen Dosis (100 mg) behandelt. Die von der WHO definierte Tagesdosis beträgt 400 mg und in der englischen Studie mit Nurse-led Reception [15] waren durchschnittlich 460 mg/Tag erforderlich, um das Zielniveau zu erreichen. Bei Patienten, bei denen Nebenwirkungen auftreten oder die Wirkung von Allopurinol unzureichend sind, kann Febuxostat angewendet werden.

Allopurinol (Allopurinol, Zylorsäure). Allopurinol reduziert die Bildung von Urat durch Hemmung des Enzyms Xanthinoxidase.

Die Behandlung wird mit 100 mg pro Tag begonnen (oder niedriger bei schwerer Niereninsuffizienz). Der Uratwert wird einmal im Monat überwacht und die Dosis wird jeweils um 100 mg erhöht, bis der Zielwert für Urat erreicht ist (<?360 bzw. <?300 m/l), bis zu einer maximalen Dosis von 900 mg pro Tag. Nebenwirkungen in Form von Hautausschlag treten nach Fass in Etwa 4 % der Patienten haben eine normale Nierenfunktion und bis zu 15 % der Patienten eine Nierenfunktionsstörung, aber schwerwiegende Hautreaktionen sind selten (<?1/1.000).

Febuxostat (adenurisch, Febuxostat).

Febuxostat ist ein alternativer Xanthinoxidase-Hemmer. Im Falle einer Kontraindikation oder Nebenwirkungen von Allopurinol kann Febuxostat angewendet werden. In einer Studie aus dem Jahr 2018 [19] wurde gezeigt, dass Febuxostat im Vergleich zu Allopurinol eine erhöhte Inzidenz des plötzlichen Herztodes aufweist. Aufgrund des Fehlens einer Placebogruppe sind die Ergebnisse schwer zu interpretieren, und es ist derzeit nicht möglich, mit Sicherheit zu sagen, ob herzbezogene Ereignisse bei der Behandlung mit Febuxostat häufiger auftreten oder nicht.

Probenecid (Probecid). Probenecid wirkt, indem es die Resorption von Urat in der Niere hemmt.

Im Falle einer Kontraindikation oder Nebenwirkungen von Allopurinol und Febuxostat kann Probenecid angewendet werden. Probenecid kann auch als Zusatzbehandlung verwendet werden, wenn: Der Zielwert für Urat wird mit Allopurinol oder Febuxostat allein nicht erreicht.

Lesinurad (Zurampic). Lesinurad ist das zuletzt zugelassene Medikament zur Uratsenker in Schweden. Es hemmt die Resorption von Urat in der Niere, indem es andere Urattransporter im Nierentubuli blockiert als Probenecid.

Lesinurad ist indiziert für die Anwendung in Kombination mit Xanthinoxidase-Hemmern für den Fall, dass der Zielwert von Urat mit der Höchstdosis von Allopurinol oder Febuxostat allein nicht erreicht wird.

Peglotikas. Peglotikas ist eine rekombinante Urika in intravenöser Formulierung. Urikas ist ein Enzym, das Urat in Allantoin aufspaltet, das dann mit dem Urin ausgeschieden wird.

Das Medikament kann unabhängig von der Nierenfunktion verabreicht werden. Peglotikas ist nur in den Vereinigten Staaten zugelassen und wird in Europa nicht verwendet.

Große gesundheitliche Vorteile können erzielt werden

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Patienten mit Gicht eine unterbehandelte Patientengruppe im Gesundheitswesen sind. Wenn Sie Gicht mit klaren Behandlungszielen behandeln, Es hat sich gezeigt, dass die Aufklärung und Einbeziehung der Patienten sowie die schrittweise Auftitration von Harnabsenkern zur Erreichung des Uratzielspiegels große gesundheitliche Vorteile haben [18, 20].

Läkartidningen.

2020,117:F3L7

Läkartidningen 35-36/2020

Lakartidningen.se